DIABETES MELLITUS: GENERALIDADES

DIABETES MELLITUS: GENERALIDADES

Por: Dr. Rodolfo Román

Definición

• La Diabetes Mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria tanto a un defecto de la secreción como a la acción de la insulina.

Clasificación

Diabetes mellitus TIPO 1 (DM1)

• Se debe a destrucción autoinmune de células β-pancreáticas, lo que conlleva a deficiencia absoluta de insulina. 
• En el desarrollo de la enfermedad participan autoanticuerpos contra diversos antígenos de las células β.
• De mayor prevalencia en niños y adolescentes, así como en personas <30 años de edad, aunque se debe recordar que el proceso de destrucción autoinmune de las células β puede ser muy lento y propiciar que la enfermedad se manifieste en la 4.ª o 5.ª década de la vida (diabetes en autoinmune latente del adulto, LADA).

Diabetes mellitus TIPO 2 (DM2)

• Es la más frecuente, representando alrededor del 80% de los casos. 
• Pérdida progresiva de secreción de insulina por células β-pancreáticas frecuentemente en el contexto de resistencia a la insulina, con participación de distintos mecanismos patogénicos, como la elevación del glucagón y del umbral renal de excreción de glucosa, o la disminución del efecto incretina.
• Puede estar condicionada genéticamente (herencia poligénica), pero la edad y factores ambientales  desempeñan un papel determinante, tal es el caso de la obesidad abdominal y la escasa actividad física.
• Proceso de resistencia a la insulina: Brevemente podemos resumir que los distintos factores de predisposición genética y ambientales conllevarán al individuo a un estado de exceso de ácidos grasos libres, liberados por el tejido adiposo, propiciando un estado de lipotoxicidad,  es decir un exceso de oxidación de las grasas que en el músculo inhibe la glucólisis, mientras que en el hígado favorece la gluconeogénesis. Para contrarrestar estos eventos, se requiere de un aumento compensador en la secreción de insulina, que conlleva a un agotamiento gradual de las células β-pancreáticas  y consecuentemente hiperglicemia. Una vez presente la hiperglucemia, esta provoca la glucotoxicidad, la que sumada a la lipotoxicidad deteriora aún más la capacidad secretora de la insulina y la sensibilidad a la misma.

Diabetes Mellitus de Etiología Conocida

• Por defectos genéticos en las β-pancreáticas: MODY (“maturity onset diabetes of the young”).
• Por defectos genéticos en la acción de la insulina. 
• Por endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma).
• Por enfermedades de páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis).
• Diabetes quimioinducida (como la diabetes secundaria a uso de glucocorticoides, por tratamiento de VIH, o post-trasplante). 
• Síndromes genéticos ocasionalmente relacionados con la diabetes (síndromes de Down, Klinefelter y Turner).

Diabetes Gestacional 

• Diabetes diagnosticada durante el 2o ó 3er trimestre de embarazo, sin historia de diabetes previo al embarazo. 

Es importante, establecer el diferencial entre LADA VS DM2 y, asimismo, entre MODY VS DM1. Las siguientes tablas, extraídas del Manual de Medicina Interna Basada en Evidencia (MIBE) del Dr. Rodolfo Armas Merino (2019), resumen de forma práctica los puntos esenciales en estos diferenciales. 

Diagnóstico

 Acerca de las herramientas de diagnóstico

• Glucosa plasmática en ayuno:  Consiste en la medición de glucosa plasmática en sangre venosa en ayuno. La ADA recomienda realizar esta prueba con 8 horas de ayuno. 
• Glucosa plasmática al azar: Consiste en la medición de glucosa plasmática en sangre venosa de una toma al azar, es decir, sin requerir ayuno ni considerar el estado prandial del paciente. 
• Hemoglobina glucosilada (HbA1C): Refleja la glucemia media durante los 3 meses anteriores a la determinación. 
• La siguiente serie de Diapositivas resume puntos clave en el uso y la interpretación de HbA1C, tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento de los pacientes en quienes ya se ha diagnosticado diabetes. 

• Fructosamina: Refleja la media de glicemia en las últimas 3 semanas, lo cual es concordante con la vida media de la albúmina. Es una opción en aquellos pacientes en quienes el valor de HbA1C no es fidedigno. Sin embargo, no es un aprueba muy usada en México. 

Acerca de las pruebas funcionales para diagnóstico de Diabetes Mellitus

• Prueba de Tolerancia a la Glucosa ó Curva de Tolerancia a la Glucosa: El estándar internacional corresponde a la prueba de carga de 75 grs de glucosa. 
• Se realiza tras 8-14 hrs de ayuno nocturno, asegurando que el descanso ha sido reparador y tras haber realizado 3 días de una alimentación sin restricciones y equilibrada en su contenido de carbohidratos.
• Inicialmente se determina la glicemia en ayunas. Posteriormente se administran 75 grs de glucosa diluidos en solución vía oral en un intervalo no mayor a 5 minutos. Se mide nuevamente la glucemia a los 120 minutos posteriores a la ingesta. Normalmente, la segunda toma deberá estar debajo de 140 mg/dl. 
• Esta prueba generalmente se indica en pacientes cuya glucosa plasmática en ayuno se encuentra alterada, entre 100-125 mg/dl. 
• Prueba de estímulo con glucagón: Es una prueba útil para valorar las reservas secretoras de las células β y para diferenciar la diabetes tipo 1 de la tipo 2, cuando existe duda clínica; sin embargo en la práctica es utilizada raramente.  
• Se determina el péptido C en ayunas y 6 min tras la administración IV de 1 mg de glucagón. 
• Los valores normales en situación basal son: 0,4-1,2 nmol/l (1,4-4,0 µg/l) antes de la administración y 1-4 nmol/l a los 6 min de la administración. 
• Un resultado <0,6 nmol/l tras la estimulación con glucagón indica la presencia de diabetes tipo 1 (la ausencia de péptido C es un reflejo de la labilidad del curso de la diabetes tipo 1), diabetes LADA o secundaria a pancreatitis.

Acerca de los Criterios Diagnósticos

• La siguiente lista resume los criterios diagnósticos de Diabetes de acuerdo con la ADA.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES

Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dl.  (Ayuno de 8 horas)  Glucosa plasmática ≥200 mg/dl a las 2 hrs durante prueba de tolerancia a la glucosa. (Prueba con carga de 75 g de glucosa) Hemoglobina glucosilada (HbA1C) ≥ 6.5% Paciente con síntomas de hiperglucemia o con crisis hiperglucémica, y una toma plasmática ≥200 mg/dl.

• Para realizar diagnóstico de diabetes se requiere de al menos dos resultados anormales de una misma muestra o dos muestras separadas con resultados anormales. 
• Si se usan dos muestras distintas, se recomienda que la segunda prueba, ya sea empleando la misma técnica que la primera, ó distinta, se realice inmediatamente después de la primera. 
• Si se obtienen resultados discordantes entre dos pruebas distintas, deberá repetirse la prueba que haya mostrado un valor superior al límite de corte.

Acerca del proceso diagnóstico

• Es importante reconocer que si bien los síntomas de diabetes clásicamente descritos en los libros son de conocimiento general de cualquier médico, muchos de los pacientes cursarán asintomáticos durante la progresión de su enfermedad. Por ello, es importante conocer las indicaciones de cribado. A continuación las resumimos: 
• Se hará estudio de cribado en pacientes con sobrepeso (IMC≥25 kg/m2) que tenga uno o más de los siguientes factores de riesgo:
• Familiares de primer grado con diabetes
• Etnia/raza de alto riesgo (Afroamericanos, latinos, americanos nativos, asioamericanos, nativos de las islas del Pacífico). 
• Historia de enfermedad cardiovascular
• Hipertensión (≥ 140/90 mmHg ó en terapia antihipertensiva) 
• Nivel de colesterol HDL < 35 mg/dl  y/o TGL > 250 mg/dl 
• Mujeres con SOP
• Sedentarismo 
• Otras condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (obesidad grave, acantosis nigricans) 
• Los pacientes con HbA1C ≥5.7% deben ser valorados anualmente. 
• Las Mujeres que fueron diagnosticadas con Diabetes Gestacional deben ser valoradas de por vida por lo menos cada 3 años. 
• Para todos los demás pacientes, su valoración debe iniciar a los 45 años. 
• Si un paciente tiene un resultado normal, debe revalorarse como mínimo cada 3 años, con consideración de intervalos más cortos para su valoración si el paciente tiene factores de riesgo.

Acerca del diagnóstico de prediabetes

• En el proceso de cribado, asimismo, es importante identificar a aquellos individuos con prediabetes, que son pacientes que no cumplen con criterios diagnóstico de diabetes, pero cuyo nivel de glucosa es alto.
• La siguiente lista muestra los criterios de prediabetes de acuerdo con la ADA:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS  PREDIABETES

Niveles plasmáticos en ayuno de 100-125 mg/dl HbA1C de 5.7-6.4%  Niveles plasmáticos de glucosa post-carga a las 2 hrs de 140-199 mg/dl

Pruebas especiales en el abordaje de DM1

• Deben recordarse las siguientes recomendaciones en el diagnóstico de DM1:
• 1) Es preferible el uso de glucosa plasmática en ayuno sobre la HbA1C en individuos con síntomas de hiperglucemia
• 2) Actualmente se recomienda el panel de auto-anticuerpos sólo en el contexto de ensayos clínicos ó en casos de pacientes en estudio con familiares de primer grado con DM1 
• 3) La persistencia de 2 o más auto-anticuerpos predicen el desarrollo clínico de diabetes y pueden servir como indicación de alguna intervención en el contexto de un ensayo clínico
• Auto-anticuerpos en DM1. DM1 se define por la presencia de uno o más de los siguientes auto-anticuerpos. Sin embargo, es importante recordar que uno de los mejores predictores para la progresión de DM1 -cuando se estudia a un individuo con AHF de DM1- es la expresión de 2 o 3 auto-anticuerpos: GAD, IA-2, ó insulina. [2]
• Anti-GAD65: Los anticuerpos contra la descarboxilasa de ácido glutámico (enzima que además de encontrarse en pancreas, también está presente en SNC y testículos) se encuentran en aproximadamente 70% de los pacientes con DM1 al momento del diagnóstico. 
• Anti-Insulina: Suelen ser los primeros en aparecer después del nacimiento, y son los más altos en niños que desarrollan diabetes. Es importante saber que una vez que se administra insulina, el individuo desarrolla anticuerpos contra ella, y por lo tanto, la medición de los anticuerpos anti-insulina después de 2 semanas del inicio de la administración de inyecciones de insulina NO puede ser utilizada como marcador de diabetes inmuno-mediada. 
• Anti-proteína asociada a insulinoma tipo 2 (IA-2): La proteína IA-2 es una proteína de membrana granular relacionada a tirosina fosfatasa cuyo dominio Sintrofina-2 está relacionada a la producción de gránulos para la exocitosis, incluidos los gránulos de insulIna. Un estudio encontró que estos los anticuerpos contra esta proteína están presentes en 58% de los pacientes con DM1 al momento del diagnóstico. Usualmente estos anticuerpos aparecer después de los anti-insulina y los anti-GAD65, y están altamente asociados con la expresión de múltiples anticuerpos anti-islote y progresión de DM1 [3]. 
• Anti-transportador de Zinc ZnT8: Se estima que entre 60 a 80% de los pacientes con reciente diagnóstico de DM1 presentan anti-ZnT8. Asimismo, se estima que cerca de 26% de los pacientes que son negativos para anti-GAD, anti-Insulina , anti-IA-2, lo serán positivos para anti-ZnT8. [4]

Bibliografía: 

1. American Diabetes Association Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S13-S28. https://doi.org/10.2337/dc19-S002
2. Verge, C. F. (1996). Prediction of Type I Diabetes in First-Degree Relatives Using a Combination of Insulin, GAD, and ICA512bdc/IA-2 Autoantibodies. Diabetes, 45(7), 926–933. doi: 10.2337/diab.45.7.926
3. Ellis, T. M. (1998). The relationship between humoral and cellular immunity to IA-2 in IDDM. Diabetes, 47(4), 566–569. doi: 10.2337/diabetes.47.4.566
4. Wenzlau, J. M. (2007). The cation efflux transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104(43), 17040–17045. doi: 10.1073/pnas.0705894104
5. Armas, R. (2019). Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. Retrieved from https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.13.